Załącznik nr 1
Wniosek
o przyznanie grantów C.H. AUCHAN na organizację akcji
Dzień Dziecka/Dzień Matki * w 2014 r.
(* niepotrzebne skreślić)
1. Nazwa podmiotu:
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
2. Siedziba podmiotu (zgodnie z wpisem rejestracyjnym):
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
3. Dane kontaktowe (imię i nazwisko osoby do kontaktu, tel. komórkowy, e-mail):
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
4. Charakter projektu i krótki opis projektu:
  .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….........
  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
5. Scenariusz/ planowany harmonogram czasowy  w rozbiciu na atrakcje/konkursy:
Godzina
od – do	Atrakcja/konkurs	Ilość wykonawców	

			

			

6. Krótkie przedstawienie Wykonawców  biorących udział w projekcie:
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
   ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………..........
7. Planowane konkursy i nagrody:
     (C.H. Auchan zastrzega sobie możliwość akceptacji i wprowadzenia zmian do ewentualnego regulaminu konkursu)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
8. Elementy konieczne podczas realizacji projektu:
a) Nagłośnienie: proszę podać sprzęt nagłośnieniowy, który będzie wykorzystywany podczas eventu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
b) Konferansjer: proszę podać imię i nazwisko, wiek i krótko opisać doświadczenie konferansjera:
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………...........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
9. Zasoby (rzeczowe i osobowe), które zapewni podmiot do realizacji przedsięwzięcia (dekoracje, akcesoria itp.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
10. Posiadane doświadczenie w organizacji eventów/imprez/wydarzeń (można załączyć referencje lub portfolio):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………............
   11. Kosztorys projektu:
 	SPECYFIKACJA	ILOŚĆ	KOSZT w PLN 
netto	
ATRAKCJE	 	

 	 	 	 	
 	 	 	 	
WYKONAWCY	 	

 	 	 	 	
 	 	 	 	
LOGISTYKA I ZAPLECZE TECHNICZNE (W TYM SCENOGRAFIA I NAGŁOŚNIENIE)	 	

 	 	 	 	
 	 	 	 	
SUMA PLN:	 	

 
……………………………………………………
data i podpis osoby składającej wniosek