Załącznik nr 1
do Regulaminu uczestnictwa w projekcie              

 FORMULARZ REKRUTACYJNY
w ramach 
Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Poddziałania 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych
 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 
w województwie dolnośląskim

Nr ewidencyjny: ………………….
(nr nadaje Beneficjent)

Szanowni Państwo,
Dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem.
Program szkoleniowy ma na celu zwiększenie Państwa umiejętności w zakresie obsługi komputera i znajomości programów komputerowych.
Niniejszy formularz jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie.
Dziękujemy.
Instrukcja wypełniania Formularza:
1. Swoją odpowiedź prosimy zaznaczyć krzyżykiem.
2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o wpisanie DRUKOWANYMI LITERAMI wymaganych informacji.
3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów.
4. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się na końcu formularza traktowany jest jako błąd formalny i skutkuje  odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny. 
UWAGA!!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Start w ICT -  rozwój kapitału ludzkiego województwa dolnośląskiego  poprzez wzrost kompetencji ICT jego mieszkańców”.

 DANE OSOBOWE UCZESTNIKA:
Imię ………………………………….……………………….	
Nazwisko ….……………..………………………….……
PESEL………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….……………..
Adres korespondencyjny ………………………………………………………………….…………………..
Telefon kontaktowy ……………………….………………… 
e-mail ………………………………………………………………..

PYTANIA 
1.Jestem osobą, która ukończyła 25 rok życia i nie ukończyła 65 roku życia:   
 TAK	 NIE
Data urodzenia w formacie (RRRR-MM-DD, np. 1982-12-16)
………………………………………………………….
2. Jestem osobą, która ukończyła 18 rok życia i nie ukończyła 24 roku życia:   
 TAK	 NIE
Data urodzenia w formacie (RRRR-MM-DD j.w.)
………………………………………………………….

    		3.  Mam miejsce zamieszkania na terenie:

                         województwa dolnośląskiego

                        Inne , jakie?..............................

4.	Obszar zamieszkania w rozumieniu definicji GUS:

                         wiejski                                    miejski

5.	Z własnej inicjatywy deklaruję chęć do udziału w projekcie:

 TAK	 NIE

6.	 Czy posiadam udokumentowaną znajomość obsługi komputera na poziomie     podstawowym:

 TAK	 NIE

7.	Jestem osobą:

 zatrudnioną ( w oparciu o umowę o pracę lub umowę cywilno-prawną)

 nieaktywną zawodowo ( w tym uczącą się lub kształcącą)

 bezrobotną  (zarejestrowaną w PUP)

8.	Posiadam wykształcenie:

 wyższe (studia wyższe I i II st. z tytułem licencjata, inżyniera lub magistra)

 średnie (ukończona szkoła średnia, lub szkoła ponadgimnazjalna, z wykluczeniem zasadniczej szkoły zawodowej)

 zasadnicze zawodowe (ukończona zasadnicza szkoła zawodowa)

 gimnazjalne (ukończone gimnazjum)

 podstawowe (ukończona szkoła podstawowa lub podstawowe studium zawodowe)

9.	Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
 tak		 nie

a)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej konieczny jest podpis pod poniższym oświadczeniem:

Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu……………………………………………………………………………………………………………., aktualne na dzień wypełniania niniejszego formularza rekrutacyjnego. 
        …………………………………………                                                                 
                                                                         data i czytelny podpis kandydata

10. Płeć:    Kobieta	 Mężczyzna

OŚWIADCZENIA:

Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą.
                                  ………...……………….…………………
data i czytelny podpis kandydata

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polską Izbę Młodych Przedsiębiorców danych osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji projektu oraz ewaluacji „Start w ICT -  rozwój kapitału ludzkiego województwa dolnośląskiego  poprzez wzrost kompetencji ICT jego mieszkańców” zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
                                 ………...……………….…………………
data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(a) że projekt pt. „Start w ICT -  rozwój kapitału ludzkiego województwa dolnośląskiego  poprzez wzrost kompetencji ICT jego mieszkańców” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałanie 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych.
                                  ………...……………….…………………
data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że nie jestem, nie byłem/-łam i nie będę  objęty/-ta wsparciem w ramach projektów realizowanych w Poddziałaniu 9.6.1 Upowszechnienie kształcenia osób dorosłych w formach szkolnych i/lub 9.6.2 Podwyższenie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych i/lub Działaniu 9.3 Upowszechnienie formalnego kształcenia ustawicznego.
                                                                                                                 ………...……………….…………………
data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się i z Regulaminem uczestnictwa w projekcie 
„Start w ICT -  rozwój kapitału ludzkiego województwa dolnośląskiego  poprzez wzrost kompetencji ICT jego mieszkańców” i akceptuję jego warunki.
                                 ………...……………….…………………
data i czytelny podpis kandydata