Legnica, dnia.....................................

Wniosek
o zakwalifikowanie do udziału w Programie usuwania azbestu i wyrobów
zawierających azbest nas terenie gminy Legnica

1. Wnioskodawca:
− imię i nazwisko lub nazwa i adres:
..................................................................................PESEL.......................................
− legitymujący(a) się dowodem osobistym (seria i i numer) ………………………..
wydanym przez …………………………………………………………………….
− adres zamieszkania:
.....................................................................................................................................
− telefon/email:
.....................................................................................................................................
2. Miejsce występowania wyrobów azbestowych
− adres:
.....................................................................................................................................
− numer działki ewidencyjnej i obręb ewidencyjny:
.....................................................................................................................................
− rodzaj zabudowy (budynek mieszkalny, gospodarczy, garaż, komórka, altana, inne)
.....................................................................................................................................
3. Tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości na której występują wyroby azbestowe (własność, współwłasność, użyczenie, najem, inne):
.....................................................................................................................................
4. Informacja o wykorzystywanych wyrobach azbestowych (dane powinny być zgodne z informacją o wyrobach zawierających azbest):
- nazwa, rodzaj1) :
.....................................................................................................................................
- ilość (w kg, m2, m3, m.b. lub km):
.....................................................................................................................................
- umiejscowienie wyrobów (np. dach, elewacja, osłony balkonowe, zsypy, inne):
.....................................................................................................................................
5. Przewidywany termin usunięcia wyrobów azbestowych (wpisać dzień i miesiąc):
..............................................2015 rok
Jednocześnie:
1. Oświadczam, że na nieruchomości nie jest prowadzona/zarejestrowana działalność gospodarcza.
2. Upoważniam(y) Gminę Legnica w pełnym zakresie do przygotowania i  przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wybór wykonawcy prac.
3. Wyrażam zgodę na realizację prac w zakresie usuwania azbestu objętych niniejszym wnioskiem oraz oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach realizacji Programu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.).

...................................................................... .................................................................
(miejscowość, data)                                                             (podpis)