Pieczątka 
Wnioskodawcy 
WNIOSEK

 o przyznanie grantu tematycznego ze środków 
Stowarzyszenia Zdrowych Miast Polskich

  I. Informacje o wnioskodawcy.
 
   1. Miasto / gmina ....................................................................................................................

   2. Nazwa jednostki zgłaszającej projekt do realizacji  ............................................................
         ..............................................................................................................................................
         Adres: 
         miejscowość .................................................................        kod  .................................
         ulica  ............................................................................        nr    .................................
         tel. ...................................     fax ..................................
         e-mail: ..........................................................................

3.	Osoby upoważnione do reprezentowania jednostki zgłaszającej projekt:
………………………….
…………………………
    
4.	Dane podmiotu zgłaszającego wniosek 
- NIP,
- Regon,
- Nr KRS,
- Nazwa banku i nr konta
        ......................................................................................................................................
       
   5. Nazwa programu :  ........................................................................................................
         ......................................................................................................................................

   6. Osoba odpowiedzialna za realizację programu
        imię i nazwisko ...............................................................................................................
        adres ..............................................................................................................................
        tel.    .................................   fax ....................................
        e-mail: ...........................................................................

  II. Informacje o programie (szczegółowy opis programu przedstawić w   załączeniu).
   Krótki opis programu  (uwaga!  1 do 1,5 strony formatu A-4)
  
1.	Uzasadnienie podjęcia programu
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2.	Cel i sposób realizacji programu
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Planowana liczba osób objętych programem
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
4.	Czas i miejsce realizacji programu
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  III. Przewidywany efekt realizacji programu.
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................

  IV. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia
       Koszty ogólne programu        .........................................................................................zł
       z tego :
       - Własne środki finansowe ............................................................................................... zł
       
       - Inne źródła finansowania - ogółem .................................................................................zł
          w tym:   a)  ......................................................................................................................zł
                        b)  ......................................................................................................................zł                             
       
      - Wnioskowana kwota dofinansowania   .......................................................................zł  

V. Harmonogram działań wg zał. Nr 1.

VI. Kalkulacja kosztów, ze względu na rodzaj kosztów oraz źródło finansowania wg. zał. Nr 2.

VII. Opinia koordynatora lokalnego o podmiocie realizującym program
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................
       ................................................................................................................................................

 	Osoba odpowiedzialna
	za realizację programu
            ......................................                                          

Osoba reprezentująca 					Koordynator Lokalny
podmiot  składający wniosek 			       ............................................   ……………………………

 										Załącznik nr 1.

Harmonogram realizacji zadania

Lp.	
Nazwa zadania
	
Termin realizacji zadania
(liczba godzin, terminy realizacji 
z podaniem dat i godzin)	
Uwagi	
1.		

	
		
2.		

			
3.		

			
4.		

			
5.		

			
6.		

			
7.		

			
8.		

			

									..............................................................
										podpis,y  pieczątki

											Załącznik nr 2.
Kosztorys programu 

Kalkulacja kosztów, ze względu na rodzaj kosztów oraz na źródło finansowania  

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów 

Lp.	
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	
Koszt
całkowity
(w zł)	W tym
z wnioskowanego grantu
(w zł)	W tym
Wielkość środków nie pochodzących 
z grantu (środki własne, inne źródła)
(w zł)	 

	

	

	

	

	 
Ogółem

	 

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania 
Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota grantu

	 
Środki własne

	 
Inne źródła (proszę podać jakie)

	

	

	 
Ogółem
	
	100%