..............................................
(imię i nazwisko kandydata na ławnika)

..............................................
       (adres zamieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie  postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Legnica, dnia .................................              ..........................................
									podpis