..............................................
(imię i nazwisko kandydata na ławnika)

..............................................
       (adres zamieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Legnica, dnia .................................              ..........................................
									podpis